訪問看護の専門用語「主治医意見書」を詳しく教えて！

小林: 主治医意見書は、訪問看護を受ける方の病気の状態や介護の必要性について、主治医の先生が詳しく書く書類です。これをもとに訪問看護が必要かどうか、どんな看護が適しているかを判断します。例えば、旅行に行く前にお医者さんに診断書を書いてもらうようなイメージですね。

小林: そうですね。訪問看護指示書は、主治医が患者さんに対して具体的に「こういう看護をしてほしい」と指示を出すための書類です。主治医意見書が診断書のような全体の状態説明だとすると、訪問看護指示書は地図のようなもので、「どこに行って、何をするか」という細かい指示が書かれているものです。

小林: そうです。訪問看護を始めるときにはまず主治医意見書を提出して、その後に具体的な看護内容を訪問看護指示書で細かく示してもらうイメージです。初めてだと混乱しやすいですが、家での看護をスムーズに進めるための大切な書類ですよ。

小林: 例えば、血圧や体温の測定、薬の管理、傷の手当て、リハビリの支援など、日々のケアの具体的な作業や注意点ですね。主治医が患者さんの状態に合わせて「こういうケアをお願いします」と細かく指示をしてくれます。

小林: その通りです。わからないことがあればいつでも聞いてくださいね。おばあさまが安心してお家で過ごせるように、一緒に準備を進めていきましょう。

小林:チサトさん、良い質問ですね。主治医意見書は、訪問看護を始めるにあたって、祖母さんの健康状態や必要な看護の内容を主治医がまとめて書く書類です。これは訪問看護を利用するための「診断書」や「お手本」みたいなもので、サービスを提供する側がどんなケアが必要かを理解するための大切な情報なんです。

小林:そうです。訪問看護指示書というのもあって、これは主治医が訪問看護師に対して、具体的にどういう看護をして欲しいかを指示するものなんですね。つまり、主治医意見書は「こんな状態だから訪問看護が必要ですよ」という説明書、訪問看護指示書は「こういう看護をしてください」という依頼書なんですよ。

小林:例えば、祖母さんがどんな病気を持っているのか、どんな症状があるか、日常生活で何に困っているか、今後どんなケアが必要になるかといったことが書かれています。これによって訪問看護師は、どんなことに気をつけてお世話するかをイメージしやすくなります。

小林:そうですね、訪問看護サービスの申請には主治医意見書が必ず必要になります。例えて言えば、主治医意見書は「この人がどんなお手伝いを必要としているかの道しるべ」、指示書は「そのお手伝いを具体的にどうやって進めるかの地図」みたいなものなんです。

小林:基本的には利用開始のタイミングで書かれますが、利用者の状態が変わったり、一定期間が過ぎれば更新が必要です。なぜなら、介護や看護の内容も体調の変化に合わせて変わるからです。

小林:もちろんです。訪問看護を続けていく上で、数か月ごとや3か月ごとに主治医意見書の更新を求められることが多いです。更新時には、もう一度主治医に診察してもらい、現状の健康状態やケアの必要性を確認してもらいます。これによって適切なサービスが継続できます。

小林:一番大切なのは、主治医意見書が訪問看護サービスの必要性を示していること、訪問看護指示書が具体的なケアの内容を伝えていることです。この二つが揃って初めて訪問看護がスムーズに始まり、必要なサービスが提供できるんですよ。チサトさんが祖母さんのために安心して始められるよう、これを知っておくと役立ちますよ。

小林:チサトさん、いい質問ですね。主治医意見書は、主治医の先生が患者さんの健康状態や病気の詳しい様子を書いた書類です。例えば、お医者さんがチサトさんの祖母の体の調子を見て「こんなことができる」「こういうケアが必要だ」ということをまとめてくれるイメージです。
これに対して、訪問看護指示書はもう少し具体的で、看護師が「自宅でこういう看護を行ってほしい」というお医者さんからの指示が書かれています。つまり、主治医意見書は「全体の健康状態を把握するための説明」、訪問看護指示書は「実際のケア内容を書く指示書」と考えてもらえるとわかりやすいですよ。

小林:
はい、主治医意見書には主に次のような内容が含まれます。
1. 現在の病気や症状の説明
2. 日常生活での制限や注意点（例えば転倒のリスクが高いとか、食事の制限についてなど）
3. 今後の予想される病状の変化や必要なケアの方向性
つまり、お医者さんがチサトさんの祖母の体や心の状態を詳しくまとめて、訪問看護をする人たちに「こういう点に気をつけてケアしてね」と伝えるためのものです。
訪問看護指示書は、ここからさらに「具体的にいつ、どのように看護師が手伝うか」を示したものになります。

小林:
その通りです。設計図と実際の作業計画のようなイメージがぴったりですね。主治医意見書で全体の状況や注意点を確認して、その上で訪問看護指示書で「どんなケアを」「どの時間に」「どのくらいの頻度で」行うかが決まります。これがあるから、看護師も迷わず利用者さんに合ったケアができます。

小林:
訪問看護を利用するためには、通常はまず主治医意見書が必要です。お医者さんが訪問看護が必要だと判断し、その後具体的な訪問看護指示書を出してもらいます。ですから、どちらも大切で、特に主治医意見書は訪問看護を始めるための「許可証」のような役割もあります。
もし分かりにくい部分があれば、またご質問くださいね。

小林:
基本的には主治医が訪問の回数や内容を指示しますが、実際の利用状況やご家族の希望に応じて、看護師もチームで話し合いながら調整します。
たとえば、「朝は血圧を測ってほしいけれど、夕方は排泄介助が必要」というような具体的な希望があれば、それを看護師が主治医に伝え、訪問看護指示書に反映してもらうことも可能です。
なので、訪問看護はお医者さんと看護師、ご家族が一緒に作っていくケアの計画だと思っていただけると良いと思いますよ。

小林:
もちろんです、チサトさん。遠慮なく質問してくださいね。訪問看護は祖母さまが安心して暮らせるようにするための大切なサポートですから、一つひとつ納得しながら進めていきましょう。

小林:主治医意見書は、訪問看護を受ける方の担当の医師、つまり主治医が書きます。これは訪問看護サービスを利用するための大事な書類で、患者さんの病状や必要なケアの内容を医師がまとめたものです。

小林:それはよい質問ですね。簡単に言えば、主治医意見書は訪問看護の利用申請に使う「申込書」のようなもので、利用開始のための状況説明が書かれています。一方、訪問看護指示書は実際に訪問看護師が行う具体的なケアや対応を指示する「作業指示書」のようなものです。主治医意見書は訪問看護利用の前提情報、訪問看護指示書はケアをするための詳細な指示という違いがあります。

小林:まずは祖母さんの現在の体調や、どんな点で助けが必要かを医師にしっかり伝えるのが重要です。例えば「最近歩くのが大変で、看護師さんに見守ってほしい」など具体的に伝えると、医師も訪問看護を受けるための必要な情報を盛り込みやすくなります。

小林:訪問看護指示書も主治医が作成します。看護師ではないんです。医師が訪問看護師に対して「こういうケアをしてください」と具体的な指示を出すための書類ですね。看護師はその指示に沿って訪問看護を行います。

小林:些細なことでも遠慮なく主治医に相談するのが大切です。また、訪問看護師にも相談してくださいね。間違いがあると間違ったケアをすることもあるので、双方で確認しながら進めていくのが安心です。

小林:それはよかったです。訪問看護は自宅で安心して療養できるようにサポートする仕組みですので、何か疑問があればいつでも声をかけてくださいね。

小林:チサトさん、いい質問ですね。主治医意見書というのは、訪問看護を受けるためにお医者さんが書く書類の一つです。手続きの流れはまず、訪問看護を受けたい方がかかっている主治医の先生に相談して、その先生から意見書を書いてもらいます。この意見書には、その方の病気の状態や訪問看護が必要な理由が書かれています。

小林:
主治医意見書をもらったら、訪問看護のサービスを提供するところにその書類を渡します。これにより、訪問看護師がその方に合った看護を始めやすくなるんですよ。でもここで気をつけてほしいのは、主治医意見書ともう一つ「訪問看護指示書」という書類があることです。

小林:
とてもいいところに気づきましたね。主治医意見書は、訪問看護が必要だというお医者さんの「意見」をまとめたもの。これはサービスを受けるための申請やケアプラン作成に使われることが多いです。一方で訪問看護指示書は、実際にどんな看護をどれくらいの頻度で行うかを細かく指示するもの。訪問看護師が実際のケアを行うための「指示書」と考えてください。

小林:
その通りです。わかりやすく例えるなら、主治医意見書は「お祖母様は訪問看護が必要ですよ」と知らせるお知らせ状のようなもの。訪問看護指示書は「こういう看護をこういう感じでしてくださいね」と詳細に伝える設計図に当たります。

小林:
まずはお祖母様の主治医のもとへ行き、訪問看護を希望していることを伝えてください。その際に訪問看護の制度や主治医意見書が必要であることを伝えることも重要です。先生によっては書類のフォーマットが違うこともあるので、訪問看護サービス提供事業所に確認して、どの書類を用意すれば良いかを相談するとスムーズです。

小林:
主治医の先生と話す前に、一度訪問看護の事業所に連絡しておくと良いですね。そうすると、先生に見せる書類のひな型や書き方の案内ももらえますし、どんな情報が必要かもはっきりします。お祖母様の状況をしっかり伝えて、一緒に準備を進めましょう。何か困ったことがあれば、また聞いてくださいね。

小林: 主治医意見書についてですね。これは訪問看護サービスを始める際に、主治医が患者さんの状態やケアの必要性をまとめて書く書類です。通常、主治医意見書は新しく訪問看護を始める時や、状態に大きな変化があった時に更新します。一般的には半年から１年に一度見直されることが多いですね。

小林: いい質問ですね。主治医意見書が、訪問看護をする必要性や全体的な状態を示すものであれば、訪問看護指示書は実際に看護師が行う具体的なケアの内容や頻度を医師が指示する書類です。例えば、どの時間に来てほしいとか、どんな看護をしてほしいか、詳しい指示がここに書かれています。更新は主治医意見書よりも頻繁で、状況に応じて変わることがあります。

小林: そうですね。訪問看護指示書が期限切れや内容が古いままだと、訪問看護のサービス提供が一時的に止まってしまうことがあります。保険での利用も難しくなることが多いので、新しい指示書が必要とされるわけです。まるでレシピが変わったのに古いレシピで料理を続けるようなもので、今の状態に合ったケアを続けるために更新が大切ですよ。

小林: その通りです。訪問看護指示書はだいたい３ヶ月ごとに更新されることが多いですね。これは利用者さんの体調や生活状況が変わりやすいので、より頻繁な確認が必要だからなんです。主治医意見書は全体の方向性を示す書類と考えるとわかりやすいと思います。

小林: 通常は、ご家族の方が主に手続きをされることが多いです。市区町村の窓口やケアマネジャーに相談しながら進めます。訪問看護を希望される場合は、主治医に相談して主治医意見書を書いてもらうのがスタートになりますので、そのあたりは一緒にサポートいたしますよ。

小林: チサトさん、良いところに注目されましたね。訪問看護を始めるには、実は「主治医意見書」ではなく、「訪問看護指示書」が必要になります。ちょっとややこしいですよね。主治医意見書は、主に介護保険の申請や施設入所の時に使う書類で、お医者さんがその人の状態を書きます。一方で訪問看護指示書は、訪問看護を受けるためにお医者さんが具体的にどんなケアが必要か指示する書類です。

小林: そうですね、訪問看護指示書は訪問看護を始める前に主治医に書いてもらいます。例えば、おばあさまの健康状態を診て、どんな看護が必要か、どのくらいの頻度で訪問してほしいかを指示してくれます。これがないと、訪問看護ステーションはご自宅に行ってケアを提供することが難しくなってしまいます。

小林: 主治医意見書は訪問看護の直接の指示書ではありませんが、介護保険の申請を通して訪問看護を利用する場合には、介護保険の担当者やケアマネージャーが主治医意見書を参考にすることがあります。つまり、介護サービス全体の中での状態確認の役割ですね。でも訪問看護自体の指示は、やはり訪問看護指示書で行います。

小林: 訪問看護指示書があれば、訪問看護ステーションと契約して開始する準備が進められます。ただし、保険の手続きやケアマネージャーとの調整も必要になる場合があります。とくに介護保険を利用するなら、ケアプランの作成も重要です。あとはおばあさまのご本人やご家族の了承と、生活環境の確認などもありますね。

小林: ケアプランは、ご本人の生活や体の状態に合わせた介護や看護の計画書のことです。介護保険を使うときは、ケアマネージャーさんがご本人やご家族と話し合いながら作成します。でも医療保険だけで訪問看護を受ける場合は、必ずしもケアプランは必要ありません。要は、「どうやって支援していくか」の設計図ですね。

小林: それは良かったです。わからないことがあればいつでも聞いてくださいね。おばあさまの健康が少しでも守れるように一緒に考えていきましょう。

小林:チサトさん、良い質問ですね。まず、主治医意見書というのは、医師が患者さんの全体の病状や現在の状態、どんな介助が必要かをまとめたお手紙のようなものです。これは訪問看護を始める前に、例えばおばあさまがどんなケアを必要としているかを看護師が正しく理解するための基本情報になります。
一方で訪問看護指示書は、主治医意見書をもとに「具体的に看護師がやるべきこと」を指示した命令書のようなものなんです。例えば、何回訪問してほしいとか、どんな処置やケアをするかが細かく書かれています。
つまり、主治医意見書は大枠の状態や必要性を伝えるもの、訪問看護指示書は実際の訪問看護計画のもとになる具体的な指示書と考えるとイメージしやすいですよ。

小林:はい、主治医意見書の情報は、訪問看護計画の土台になります。たとえば、主治医意見書に「認知症が進行していて、日常生活での見守りやメンタルケアが必要」と書いてあれば、訪問看護計画では「見守りの頻度」「どんな言葉かけが有効か」「危険を減らすための環境整備」など、細かい具体策を作ります。
また、身体の状態や使っている医療機器の情報も主治医意見書にありますから、訪問の際に安全で適切なケアができるよう計画に盛り込みます。簡単に言うと、主治医意見書は訪問看護師が「何に着目してケアしたら良いか」の地図のような役割をしていて、それをもとに具体的な訪問看護計画を作るわけです。

小林:そうですね、訪問看護指示書は医師の具体的な「訪問看護をしてほしい内容」の指示書なので、これがないと訪問看護はスタートできません。そして、この指示をもとに私たちが訪問看護計画を立てることになります。
ただ、逆に言うと主治医意見書は医師の全体的な考えを示していて、それを基に訪問看護指示書が作られる流れが一般的です。つまり、両者は連携していて、主治医意見書が土台、訪問看護指示書が設計図、訪問看護計画が実際の施工図というイメージです。

小林:いい質問ですね。訪問看護計画は利用者さんの状態や状況で変わることも多いんです。例えば体調が変わったり、家族の介護環境が変わったりしたときに、私たち看護師はまた医師に状況を伝えて、指示書の内容の見直しをお願いすることになります。
医師が再度主治医意見書や訪問看護指示書を更新すると、新しい内容にもとづいて計画を作り直し、利用者さんに合ったケアを続けられるようにします。つまり、訪問看護計画は医師の指示書と密に連携しながら、柔軟に対応していくものだと考えてください。

小林:チサトさん、その質問はとても大切ですね。まず、主治医意見書とは、お医者さんが患者さんの病状や療養の状況をまとめて書いてくれる書類なんです。一方で訪問看護指示書は、実際に看護師が訪問してケアを行うための具体的な指示が書かれています。主治医意見書は、訪問看護を受ける前の診断や状態説明の役目があり、指示書はその後のケアの細かい手順を示すものと考えてください。

小林:
主治医意見書に誤りがあると、訪問看護サービスの内容や必要性の判断に誤解が生じる可能性があります。もし間違いに気付いたら、まずは主治医の先生に連絡して訂正をお願いするのが基本です。病状が変わった場合などは、新しい意見書を書き直してもらうこともあります。まるで地図の間違いに気付いた時は、その地図を作った人に修正してもらうように頼むイメージですね。

小林:
そうですね、まずは誤りを具体的にメモしておくことが大切です。「ここがこう違う」という点をはっきり伝えられるほうがスムーズです。また、先生には電話や直接会うときに落ち着いて話すと良いです。場合によっては看護師やケアマネジャーさんにも相談すると、先生と話す橋渡しをしてくれてスムーズに進むことがありますよ。

小林:
修正にかかる時間は先生の状況や施設によって違います。急ぎの場合は事情を説明すれば、臨時の対応をしてくれることもありますが、基本的には正しい主治医意見書がないと正式にサービスを開始するのは難しいです。ただ、緊急の場合には訪問看護ステーションが臨機応変に対応し、ケアマネジャーさんと連携して一時的な措置を考えることもあります。なので、何か困ったことがあればすぐに訪問看護ステーションに相談してください。

小林:
はい、主治医意見書は、お医者さんからの「現状の病気や療養状況」の証明書のようなものなので、内容に漏れや間違いがないか注意しましょう。そして訪問看護指示書は「どんな看護が必要か」を細かく書く指示書なので、看護師が来たあとも変わったことがあれば早めにお医者さんに伝え、指示書を書き直してもらうことが大事です。つまり、どちらも「今の状態を正しく伝えること」がポイントで、そのためには家族も積極的に状態の変化を把握して、医療者に伝えることが大切ですよ。

小林:チサトさん、良い質問ですね。主治医意見書は、訪問看護を利用するために主治医が書く書類で、利用目的や患者さんの状態、看護の必要性が詳しく書かれています。これは利用者さんご本人や家族、訪問看護ステーションがしっかり保管・管理しています。たとえば、大切な写真や契約書をファイルに入れて家の決まった場所で管理するようなイメージですね。

小林:主治医意見書は、訪問看護を始めるときに提出する「利用の根拠」ともいえる書類で、これを元に訪問看護ステーションがサービスの概要を把握します。一方で、訪問看護指示書は主治医が訪問看護師に具体的に「どのような看護をどれくらいの頻度で行うか」といった詳細な指示を書いたものです。主治医意見書が「訪問看護を始めるための内容説明書」だとすると、訪問看護指示書は「日々の看護の行動計画書」のようなものです。

小林:はい、主治医意見書は基本的に訪問看護を利用している期間中は保管しておきます。ただし、状態が変わったり、訪問看護の内容を変更する時には新しい意見書の提出が必要です。訪問看護指示書については、一般的に一定期間ごとに主治医が更新してくれます。例えるなら、パスポートみたいに期限があり、状況に応じて更新していく感じですね。

小林:主治医意見書は利用者やご家族が保管しても問題ありませんが、訪問看護ステーションでも同じ書類をお預かりし、厳重に管理しています。これは患者さんの大切な情報なので、書類の紛失や漏えいがないように書類管理のルールを徹底しています。家族が管理するときも、大事な書類として安全な場所に保管することが大切です。

小林:その場合は、かかりつけの主治医に連絡し、再度作成をお願いすることになります。病院や診療所で再発行してもらえますので、焦らず相談してください。主治医意見書は訪問看護のスタートラインのようなものなので、なくさないように気をつけていただくのが一番ですね。